腹膜透析患者中营养不良的医治战术（二）
访谈简介
营养不良是指因热量和（或）蛋白质不足引起的营养不足症，，重要阐发为体重降落，，进行性消瘦或水肿，，皮下脂肪削减，，常伴有多器官系统分歧水平的职能错乱。
近年来腹膜透析（PD）技术得到了较快发展，，持久生计率及技术存活率有了较大提高。但营养不良依然是导致PD患者预后不良的常见并发症。营养不良可引起患者免疫职能降落，，易出现各类习染，，如呼吸道、、、肠道和腹膜等部位习染；；加重血虚；；加重水钠潴留，，影响心肺职能等，，最终导致殒命率增长，，因而预防和医治PD患者的营养不良至关重要。
若何来评估PD患者的营养状态？PD患者产生营养不良的常见原因有哪些？若何预防和医治PD患者的营养不良？
本期访谈我们有幸约请到华中科技大学从属同济医院姚颖教授就“腹膜透析患者中营养不良的医治战术”与宽大临床医生进行互动。
嘉宾简介
姚 颖
华中科技大学从属同济医院肾内科副主任兼临床营养科主任，，教授，，主任医师，，博导，，国度一级营养师：北省临床营养质控中心主任、、、湖北省医院协会临床营养治理专业委员会主任委员、、、中国营养学会临床营养分会委员，，从事临床肾脏病及临床营养工作24年，，占有丰硕的临床医学及营养学医、、、教、、、研经验。主持或参加实现多项国度天然基金项目、、、教育部重大基金、、、卫生部和省级科研项目，，并主持多项国度持续教育项目，，颁发SCI论文20余篇。
访谈内容
提问 15：姚主任：你好！叨教一下，，肾衰竭在腹透的病人适合吃什么？
姚颖教授：感激提问。 1、、、终末期肾脏病维持性腹膜透析患者，，因腹透液中蛋白质迷失均匀5-15g/d,在腹膜炎时迷失更多；；所以首先保障足够能量和适量蛋白质的摄入以维持正氮平衡，，以高生物效价蛋白为主，，占50-70%，，如鸡蛋、、、牛奶、、、鱼、、、肉等动物蛋白。 2、、、维生素的补充：除脂溶性维生素A，，K外，，应补充多种维生素，，多吃新鲜水果，，富含纤维素的食品。如全麦面包，，粗粮面包和高纤维的麦片，，补充钙、、、锌和铁及B族维生素。预防含磷高饮食，，如黄豆、、、猪肾，，牛肉汁、、、动物的内脏，，蛋黄、、、鱿鱼和虾米。 3、、、维持水钠平衡：凭据尿量和出超量决定液体摄入量。限度咸肉、、、火腿和熏肉等；；归并高血压者，，盐的摄入量限度在2-3g/d。 4、、、维持血钾平衡：如患者血钾高，，则预防摄入芹菜、、、香菇、、、红枣干、、、榨菜等。一些烹饪步骤也能够降低食品的钾含量，，如土豆可切片、、、浸泡和开水焯一下。
提问 16：请问姚教授，，若何正确判断PD患者的营养情况？肱二头肌的皮下脂肪厚度？SGA？人体成分分析仪？有相对客观的指标吗？
姚颖教授：感激提问。营养评价通常蕴含4个部门，，即A：人体丈量及人体组成测定；；B：生化和尝试室查抄；；C：临床（身段）评价；；D：炊事或营养史。对于PD患者建议选取综合营养评估，，蕴含SGA主观全面营养评定法；；改进SGA；；MIS 营养不良炎症评分；；MNA-SF简易营养状态评估和SF-36量表。其中SGA拥有客观、、、方便、、、正确的特点，，是ASPEN推荐的常用评估工具；；改进SGA相对轻便易行。肱三头肌皮褶厚度能够反映机体脂肪储蓄和能量代谢的变动。必要把稳的是，，临床多用肱三头肌皮褶厚度而不是肱二头肌皮褶厚度。人体成分分析是选取以多频节段“生物电阻抗法”来丈量身段脂肪、、、BMI、、、肌肉量等各项健康指标，，丈量急剧、、、轻便、、、反复性好。常见的生化指标综合分析较为客观，，如白蛋白、、、血红蛋白、、、血脂谱、、、碱性磷酸酶（监测骨骼营养不良）、、、尿素氮（监测疾病阶段以及透析充分性）、、、钙、、、C反映蛋白（监测炎症水平）、、、肌酐、、、铁蛋白、、、碳酸氢根、、、电解质、、、铁、、、转铁饱和度、、、氮表观率等均有参考意思，，能够反映营养情况。
提问 17：我们一个PD半年的患者，，近期因恶心呕吐入院，，人较消瘦，，以为透析不充分，，但是每周总KT/V大于2.0，，会有其他原因吗？感激!
姚颖教授：感激提问。 1、、、首先排除消化系统疾病、、、内排泄系统和神经系统病变，，必要时可行腹部B超、、、胃镜、、、肠镜、、、甲状腺职能和头颅CT查抄；； 2、、、有无代谢性酸中毒；； 3、、、有无血糖升高？尿酮的情况；； 4、、、有无B族维生素不足等。
提问 18：营养不良往往不是单独出现，，并且发现时大多已经比力严重的田地，，有无早期发现及预防的措施？
姚颖教授：感激提问。定期进行营养风险筛查（选取NRS2002量表），，蕴含人体丈量、、、近期体重变动、、、近期营养摄入变动和基础疾病严重水平，，有助于早期发现营养不良。一旦总分值≥3分，，提醒患者有营养不良的风险，，应尽早进行营养过问。建议定期随访患者（每1-3个月），，对患者进行营养评估一次，，有助于及早发现营养不良，，进行过问。必要把稳的是，，关于NRS2002量表，，您能够在其他数据库查找。
提问 19：姚教授你好，，临床上时时遇到腹透营养不良的患者，，出格是一些糖尿病肾病或其他一些大量蛋白尿、、、食欲差等病人，，此刻重要是综合SGA、、、血清白蛋白或前白蛋白、、、nPNA、、、人体丈量数据四项数据进行评估，，通常医院均可进行评估，，但如遇到透析充分性尚可，，但食欲差、、、蛋白尿过多的患者该若何解决?
姚颖教授：感激提问；；谥蒲恰ⅰ、医治原发病是关键，，同时把稳之外其他继发成分的影响，，如骨髓瘤、、、实体肿瘤和自身免疫性疾病等导致的肾脏疾病。糖尿病患者应该排除是否存在糖尿病精神病变如胃轻瘫等，，积极节制血糖是防治糖尿病胃轻瘫进展的重要医治措施之一，，对于存在胃轻瘫的患者饮食上该把稳赐与易消化的食品，，如软食；；预防油脂类、、、炊事纤维丰硕、、、易胀气的食品，，如韭菜、、、洋葱、、、葱、、、西兰花、、、豆类、、、坚果、、、杂粮等；；少量多餐，，以碳水化和物、、、瓜类、、、叶菜类为主，，尽量煮软。选择酸性果汁如柑桔汁、、、柠檬汁、、、橙汁等；；饭后走动。加用推进食欲的药物以及改善胃动力药物也是必要的。若是患者能量摄入不及，，建议患者少量屡次加餐补充能量。若是蛋白摄入不及，，能够思考适量补充蛋白粉。
提问 20：透析前的ESRD患者，，我们时时教育要低量优质蛋白饮食，，透析后固然不强调低量，，但我们也要求患者优质蛋白饮食。之前听有的专家讲过，，相对于动物蛋白来说，，豆制品不算优质蛋白。但近期又听到不一样的概念，，有人以为豆制品的营养价值不输于动物蛋白。透前及已透患者中若何来区别领导？
姚颖教授：感激提问。透析前和透析后患者的饮食结构会有比力大的差距。透析前要求优质低蛋白饮食，，蛋白质按0.6g/kg/d摄入，，钾、、、磷、、、尿酸超过正常的，，饮食也要相应加以严格限度。透析后，，蛋白质摄入量增长到1.0-1.2g/kg/d, 透析充分、、、饮食适当的患者，，钾、、、磷、、、尿酸能够得到较好的节制。豆制品重要分为两大类，，即以大豆为原料的大豆食品和以其他杂豆为原料的其他豆制品。大豆类蕴含常见的黄豆、、、黑豆；；扁豆、、、绿豆、、、豌豆、、、芸豆等属于杂豆类。从营养价值来说，，每100克大豆类的蛋白质含量通常在35-40g，，含有人体必要的全数氨基酸，，属于齐全蛋白，，也是我们常说的优质蛋白质，，更容易被人体消化吸收。豆制品所含人体必须氨基酸与动物蛋白类似，，同样也含有钙、、、磷、、、铁等人体必要的矿物质，，含有维生素Bl、、、B2和纤维素。固然豆制品含有大量磷和钾，，但是由于植物源的磷吸收率低，，豆干、、、豆腐制作过程中，，钾和磷溶于水，，迷失一些后含量显著削减，，因而也不用过于不安适量食用其会加重高磷血症。
提问 21：姚教授，，对于腹膜炎的患者，，在炎症状态时从腹透液迷失的蛋白质会更多，，对于腹膜炎的患者饮食中蛋白质的摄入量是否增长？增长的量几多相宜？
姚颖教授：感激提问。有钻研批注，，当患者产生腹膜炎时蛋白迷失量会在原有基础上增长100%，，逐日透析液迷失蛋白可达到20g/d。当腹膜炎严重如存在败血症的时辰，，患者血流动力学不不变，，此时在补充通例蛋白质1.2-1.3g/（kg.d）的基础上，，额外加上10g/d的蛋白以补充腹透液迷失；；对于腹膜炎的患者饮食中蛋白质的摄入量在血流动力学不变的情况下可适当增长，，即在通例蛋白质的补充1.2-1.3g/（kg.d）基础上，，加上腹透迷失约10-20g/d。并且必要食用优质蛋白（如鱼、、、瘦肉、、、牛奶、、、鸡蛋等含必须氨基酸丰硕的动物蛋白）。
提问 22：姚教授，，对于血液透析的病人，，每周透析2次，，透析间期持续高血压，，最高达202/115mmHg，，使用多种降压药成效欠安，，想叨教对于这类病人降压药的使用一些临床经验和体味？
姚颖教授：感激提问。有钻研显示：体重较正脱水速度、、、接受ESA医治、、、血红蛋白水平等是透析间期高血压产生的独立影响成分。在能监测干体重、、、保障透析充分和严格节制食盐摄入的前提下，，合理选用降压药极度重要。对于202/115mmHg的高血压主张肇始结合用药，，如CCB+RAS阻断剂，，如仍未达标，，建议再加用α、、、β受体阻滞剂，，长效、、、蛋白结合率高、、、不易被腹膜，，通例和高渗入析所断根的降压药为首。，如福辛普利、、、氯沙坦、、、坎地沙坦，，氨氯地平，，硝苯地平、、、卡维地洛、、、特拉唑嗪等。
提问 23：透析患者高血压有什么好法子，，患者一段功夫血压200/110mmHg，，过一段功夫自己好转，，过一段功夫又高，，怎么回事呢？
姚颖教授：可能与以下成分有关： 1、、、容量负荷增长：如透析间期饮水过多，，透析间期体重增长（IPWG）每增长1%，，透析前血压升高1mmHg，，血压变动值增长1.08mmHg。 2、、、饮食中盐的摄入超标（建议2-3g/d）; 3、、、因血虚使用EPO；； 4、、、透析不充分；； 5、、、选用的降压药分子量。，蛋白结合率低，，易被透析断根。
提问 24：老年及糖尿病的腹膜透析患者，，营养不良的情况相对普遍。但其消化和吸收有其各自特点，，一类多脾胃虚弱，，吸收欠安；；另一类存在代谢阻碍。临床上过问常不如意。叨教这两类病人的营养过问战术及具体菜谱领导。？嗄沼诓似滋唤拥仄，患者不易接受：北地域，，感激！
姚颖教授：感激提问。对于脾胃虚弱患者能够尝试用药膳过问，，建议健脾益气、、、补肾补血中药药方如四君子汤、、、香砂六君子汤、、、八珍汤等。别的消化酶有助于食品的吸收，，有些短肽类的营养制剂，，肠道粘膜能够直接吸收更适合消化不良的患者。同时也必要判断患者是否存在其他归并症，，对于原发病为糖尿病肾病并且存在代谢阻碍的患者，，如胰岛素排泄不及，，建议加强胰岛素医治推进蛋白合成；；当炎症存在时，，首先是积极抗炎医治，，纠正酸中毒，，机体偏酸时蛋白合成受影响，，鱼含有丰硕的必须脂肪酸，，每周摄入增长omega-3脂肪酸的摄入有援手，，对于削减炎症反映、、、推进蛋白合成有益。每小我的饮食习惯分歧，，统一的食谱不太好制订，，但是营养师会奉告患者应该进食的食品种类及数量。参考饮食打算如下：女性患者，，每上帝食200g，，牛奶200g, 瘦肉、、、鱼、、、豆制品共75g,蔬菜300g-500g，，水果200g，，烹饪油25g,盐3g。男性患者，，主食250g,牛奶200g,瘦肉、、、鱼、、、豆制品共100g,蔬菜300g-500g,水果200g,烹饪油25g,盐3g。饮食打算也不是千篇一律的，，具体到每个患者，，凭据现实情况还是会有所调整的。
提问 25：姚教授，，临床上时时际遇糖尿病肾病腹透患者蛋白迷失严重，，而低蛋白血症带来的习染，，水钠潴留及心衰等风险随之增长，，有时辰对患者的蛋白摄入根基不加限度，，间断补充白蛋白，，依然难以纠正患者的低蛋白血症，，这个问题困扰已久。请您谈谈糖尿病腹透患者若何预防营养不良？
姚颖教授：糖尿病腹透患者营养不良产生率显著高于非糖尿病患者，，有钻研批注，，DN维持性透析患者营养不良的产生率可高达60%。预防营养不良，，建议做到： 1、、、首先保障足够的热量摄入，，通常依照30-35Kcal/Kg.d的尺度；； 2、、、补充足量的优质蛋白质，，1.2-1.3g/kg.d, 其中50-60%为优质蛋白，，即鸡肉、、、鸭肉、、、猪肉、、、牛肉、、、鱼、、、蛋和大豆制品；；必要时可补充乳清蛋白；； 3、、、补充足量维生素和矿物质，，预防“隐性饥饿”，，多吃蔬菜，，如血糖节制较好，，可摄入低GI的水果，，如樱桃、、、李子、、、柚子、、、四时豆、、、鲜桃、、、苹果、、、梨子等；；若是患者血糖节制欠安，，就必要凭据其血糖水平调整胰岛素的剂量首先将血糖节制达标。 4、、、监测体重，，定期进行营养风险筛查。
提问 26：代患者提问：患者未透析前的饭量就很少，，不怎么爱吃肉，，透析以来也是这样监查总蛋白很低，，没有达标，，只能每个月注射人血白蛋白补充，，请问这样的医治有副作用吗？
姚颖教授：不推荐这种医治。对于进食很少的患者，，提高白蛋白的关键是能量补充足够的基础上再增长优质蛋白，，不然摄入很少时，，输注的白蛋白便会作为能量分化成氨基酸以供能，，达不到合成机体组织蛋白的作用。时时注射白蛋白，，还会增长肾小球高滤过，，有可能影响残存肾职能：妥陨硖焐陌椎鞍紫啾龋，输注的白蛋白降解很快；；和优质蛋白相比，，白蛋白是不齐全蛋白，，其被机体利用合成蛋白质的能力远远不如优质蛋白，，因而不建议在能量补充不及的情况下单纯输注白蛋白。重要的是给足能量，，同时赐与适当优质蛋白能力纠正低白蛋白血症。保障充足能量摄入时，，口服补充乳清蛋白可能有益。一瓶人血白蛋白(20%50ml)含10g蛋白质，，只相当于1两瘦肉提供的蛋白质。若是每月注射人血白蛋白提供的蛋白质极度有限。（完）
起源：本文摘自丁香园微访谈姚颖教授
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